Comprendre les démarches de la Sécurité Sociale :

Lorsqu’on nous diagnostique un cancer, en plus de gérer la maladie, il faut s’occuper de tout un tas de démarches administratives. La sécurité sociale devient alors notre interlocuteur n°1 pour la plupart de ces démarches. Toutefois, on se retrouve souvent seul face à cette paperasse qui doit être gérée rapidement.

J’ai donc essayé de vous compiler les principaux points qu’il faut comprendre et maîtriser avec la Sécurité sociale. Je vous conseille de faire des copies de tous les documents que vous leur transmettez (eh oui, les documents se perdent assez souvent…). De plus, pensez à vérifier régulièrement votre compte « Ameli » et enregistrez ou imprimez régulièrement les documents : Ils ne sont accessibles que pour une durée de 6 mois….

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– Qu’est ce qu’une ALD ?

Le protocole de soins pour une « Affection Longue Durée » est rédigé par votre médecin traitant (celui référencé auprès de la Sécurité Sociale) qui définit l’ensemble des éléments thérapeutiques et mentionne les médecins qui vous suivent dans votre affection. Le médecin conseil de la Sécurité Sociale donne ensuite son accord pour la prise en charge à 100% d’une partie ou de la totalité des soins. Cet accord est donné pour une durée bien précise (souvent 5 ans au départ) et est renouvelé lorsqu’il arrive à échéance.
Votre médecin traitant est au centre de la prise en charge.
Le remboursement à 100% se fait alors sur la base du tarif de la Sécurité Sociale pour les soins et traitements en rapport avec la maladie.

Formulaire Protocole de soins

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Le montant de base « normal » (sans ALD) des remboursements est :
– 70% pour les consultations médicales et les actes médicaux (comme les radios).
– 65, 30 et 15% pour les médicaments à service médical rendu majeur / important, modéré, ou faible et les médicaments homéopathiques ou les préparations magistrales.
– 60% pour les dispositifs médicaux.
– 60% pour les actes médicaux, kiné et analyses biologiques.
– 80% pour les hospitalisations (hors chirurgie).

Sur les feuilles de soins, vérifier que le médecin renseigne :
– La case « Acte conforme au protocole ALD »
– La case « Accès direct spécifique » si on consulte un médecin spécialiste dans le cadre de l’ALD sans passer par le médecin traitant.
– La ligne « Nom du médecin traitant ».

Les ALD « exonérantes » sont les affections dont la gravité et / ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.
Le code ALD 30 correspond à une tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

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– Qu’est ce qu’une ordonnance bizone ?

C’est une ordonnance spécifique pour les ALD :
– Dans la partie haute : les soins en rapport avec l’ALD
– Dans la partie basse : les autres soins liés à d’autres maladies.

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– La participation forfaitaire et franchise médicale : Qu’est ce que c’est ?

Ce sont les petits montants qu’on vous facture à chaque acte médical. Par exemple :
– 0.50€ / boite de médicaments.
– 1.00€ la consultation chez le généraliste.
– 1.00€ la consultation chez le spécialiste.
– 4.00 € pour les bilans sanguins.
– 1.00 € les actes d’imagerie.
– 3.00 € certains examens. Etc.

Les participations forfaitaires, les franchises médicales, les forfaits hospitaliers, ainsi que les dépassements d’honoraires restent à votre charge. Mais, peuvent être pris en charge par votre mutuelle.
Toutefois, le montant de la participation forfaitaire est plafonnée à 50€ par an (année civile) et par personne. Pour la franchise médicale, c’est également 50€ par an et par personne.

– L’arrêt de travail et les indemnités journalières

Le versement des IJ sont soumis au délai de carence (quel que soit la durée de l’arrêt).
Les IJ sont accordées à partir du 4ème jour suivant le point de départ de l’incapacité de travail constaté par le médecin.
l’arrêt de travail précise si les sorties sont autorisées sans restriction d’horaires. En cas de non respect, la CPAM peut suspendre le versement des IJ et réclamer le remboursement des IJ versées.
Durant la durée de l’arrêt de travail, le patient doit respecter l’obligation de ne pas quitter la circonscription de la CPAM auquel il est affilié dans en avoir demandé l’autorisation au préalable.
Cette demande doit être formulée par écrit. En cas de départ à l’étranger, un avis du médecin conseil sera systématiquement demandé.
Durant la période d’arrêt, la CPAM peut procéder à 2 types de contrôles :
– Contrôle agrée et administratif. Cela consiste en la visite d’agents enquêteurs au domicile pour vérifier de la présence du malade en dehors des heures de sorties autorisées.
– Contrôle médical. C’est un examen de l’état du patient effectué par le médecin conseil afin de vérifier le bien fondé de l’arrêt. Dans notre cas, ce contrôle fait l’objet d’une convocation en général au bout de 18 mois d’arrêt (cela dépend des régions bien sur). Le médecin conseil vous demande alors de fournir certains examens justifiants de votre état et de la nécessité de vous maintenir en arrêt. Il est donc important d’avoir votre dossier médical organisé car pour ma part, j’ai été informé de la convocation moins de 24h avant….
Si le patient ne se soumet pas aux contrôles de la CPAM, le bénéficiaire doit restituer les indemnités perçues. En cas de suspension des IJ, le patient, l’employeur et le médecin prescripteur en sont informés.
Le patient peut aussi être contrôlé à l’initiative de l’employeur.
Il y a la possibilité de faire une reprise à temps partiel thérapeutique si :
– Celui-ci doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.
– La reprise d’activité et le travail à effectuer sont de nature à améliorer son état de santé et lui permettre de recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.
De plus, pour tout arrêt de travail supérieur à 3 mois, une visite de reprise doit être organisée. Elle permet d’anticiper les difficultés pour la reprise d’emploi et de réfléchir aux solutions envisagées (aménagements, adaptations, reclassement, etc.). Durant l’arrêt, il est possible, avec l’accord de la CPAM d’accéder à des actions de formation professionnelle, dans le but de faciliter le retour à l’emploi.

Quelques idées reçues :

– Un arrêt de travail « longue durée » peut faire l’objet de plusieurs petits arrêts. Par exemple, vous pouvez avoir des arrêt de 1 ou 2 mois qui sont renouvelés et vous êtes quand même en arrêt longue durée.
– L’ALD est indispensable (ce n’est pas une option vu les coûts des traitements anti-cancéreux) et n’a aucun lien avec l’arrêt de travail : vous pouvez avoir une ALD et continuer à travailler.

Sources :

http://www.e-cancer.fr
http://www.ooreka.fr
http://www.ameli.fr

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